様式第１号（第３条関係）
令和　　年　　月　　日

給食サービス利用申請書

（あて先）日 の 出 町 長

　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　日の出町　　　　　　　　
        　　　　　　　　　　　　　氏　　名                      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　　話　　　　　　　　　　　　　

　給食サービスの利用について、下記のとおり申請します。

記
対　 象 　者			男 ・ 女	
	住　　　所	大久野 ・ 平 井	
	電 話 番 号	０４２（　　　）	
	生 年 月 日	明・大・昭　　　年　　　月　　　日	
世帯の状況	□ 単身世帯　　□ 高齢者世帯　　□ その他	
支払方法	□	毎回　　　　□月末	
希望利用曜日
（週2回まで）	□月曜日　　□火曜日　　□水曜日　　□木曜日　　□金曜日	
そ　の　他
特 記 事 項		
緊急連絡先	住所	電話	
		続柄