介護保険関係　各種申請書

委任状

• （委任状：ininjixyou.docx サイズ：12.43KB）

被保険者証等再交付申請書

• 被保険者証等再交付申請書 （ファイル名：hihokensyasyounadosaikouhu.doc サイズ：33.50KB）

介護認定

• 【マイナンバー】認定申請の手続きについて（平成29年11月13日～） （PDF形式、337.47KB）
• 新規申請される方へのお願い
• 【新規・更新】介護保険認定申請
• 【区分変更】介護認定申請書
• 【記入例】介護認定申請書
• 認定調査日程調整表（ファイル名：nitteityousa.pdf サイズ：54.29KB） （エクセル形式、17.05KB）
• 介護保険認定申請取下げ書（ファイル名：shinseitorisage.doc サイズ：39.00KB）

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税務申告

• 障害者控除対象者認定申請書：koujixyonintei.doc サイズ：34.00KB）
• 【記入例】障害者控除対象者認定申請書 （ワード形式、34.00KB） （ワード形式、35.50KB）
• 主治医意見書の確認申し込み書：shujiikensyomousikomikakunin.doc サイズ：34.00KB）

認定情報

• 資料の提供申請をされる方へ （ファイル名：siryouteikyou.docx サイズ：20.91KB）
• 認定関係資料の提供申請書 （ファイル名：teikyoushinsei.doc サイズ：36.50KB）

住宅改修

• 住宅改修費支給申請書：juutakukaisyuusinsei.doc サイズ：47.00KB）
• 住宅改修理由書 （ファイル名：juutakukaisyuuriyuu.xls サイズ：52.50KB）
• 住宅改修承諾書：juutakukaisyusshoudaku.doc サイズ：27.00KB）
• 記入例　住宅改修見積書 （ファイル名：a1395637606950.xls サイズ：18.00KB）
• 住宅改修費支給申請について （ファイル名：a1395637628867.doc サイズ：26.50KB） （ワード形式、31.50KB）

福祉用具購入

• 福祉用具購入費支給申請書：hukusiyougukounyuusinsei.doc サイズ：46.00KB）
• 福祉用具購入費支給申請について （ファイル名：a1395637693096.doc サイズ：30.50KB） （ワード形式、32.00KB） （ワード形式、32.00KB）

負担限度額認定（補足給付）

• 負担限度額認定申請書 （ファイル名：futangendogakunintei.pdf サイズ：62.91KB）
• 【記入例】負担限度額認定申請書（ファイル名：kinyureifutangendogakunintei.pdf サイズ：68.21KB）
• 同意書（※申請書に必ず添付してください。） （ファイル名：doui.pdf サイズ：79.28KB） （ワード形式、18.74KB）

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居宅サービス計画

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（ファイル名：kyotakutodokedesyo.doc サイズ：39.00KB）

過誤申立

• 介護給付費過誤申立依頼書 （ファイル名：kagoirai.xls サイズ：29.50KB）

福祉用具貸与

• 福祉用具貸与の例外利用者に関する届出書 （ファイル名：hukushiyougu.xls サイズ：89.50KB）

  ※シート『裏面』の『要介護認定結果等』に該当しない場合は、届出書、カタログのほかに、ケアプラン、サービス担当者会議の要点、主治医の意見が確認できるものなど添付してください。

介護保険サービス利用確認書

• 介護保険サービス利用確認書 （ファイル名：sa-bisuriyoukakuninsyo.xls サイズ：33.50KB）

  ※ケアプラン、サービス担当者会議の要点などを添付してください。

総合事業指定申請に係る必要書類

• 総合事業指定申請に係る必要書類 （ワード形式、19.55KB）

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出について

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出 （エクセル形式、26.58KB）
• 【別紙1-4】（令和6年4・5月用）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制状況一覧表 （エクセル形式、68.35KB）
• 【別紙1-4】（令和6年6月以降用）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制状況一覧表 （エクセル形式、34.98KB）R6.4.19修正
• 添付書類一式及び各種様式（エクセル形式、107.58KB）

総合事業指定申請に係る必要書類（令和6年3月31日まで使用）

• 00 総合事業の指定に係る提出書類一覧 （ファイル名：00syoruiichiran.docx サイズ：19.25KB）
• 01 第1号事業者指定申請書（第1号様式） （ファイル名：01shiteishinseisyo（D1）.doc サイズ：59.00KB）
• 02-1 訪問介護サービス事業所の指定に係る記載事項（付表1） （ファイル名：02-1houmonkisaijikou（H1）.xls サイズ：56.00KB）
• 02-2 通所介護サービス事業所の指定に係る記載事項（付表2） （ファイル名：02-2tsuusyokisaijikou（H2）.xls サイズ：91.50KB）
• 04-1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式2-1） （ファイル名：04-1kinmukeitai（S2-1）.xlsx サイズ：28.59KB）
• 04-2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式2-2） （ファイル名：04-2kinmukeitai（S2-2）.xlsx サイズ：28.75KB）
• 06 サービス提供実施単位一覧表（参考様式9） （ファイル名：06jisshitaniichiran（S9）.xlsx サイズ：17.02KB）
• 08 サービス提供責任者経歴書（参考様式5） （ファイル名：08sekininsyakeireki（S5）.xls サイズ：31.50KB）
• 09 事業所の平面図（参考様式6） （ファイル名：09heimenzu（S6）.xlsx サイズ：12.91KB）
• 12 苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式7） （ファイル名：12kujyoushori（S7）.xlsx サイズ：16.62KB）
• 13-1 総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 （ファイル名：13-1taiseitodoke.doc サイズ：61.50KB）
• 13-2総合事業費算定に係る体制と状況一覧 （ファイル名：R0410（13-2）.xls サイズ：40.00KB）
• 事業所の管理者の経歴書（参考様式4） （ファイル名：kanrisyakeireki（S4）.xls サイズ：36.00KB）
• 役員名簿 （ファイル名：yakuinmeibo.xlsx サイズ：15.43KB）

更新・変更・廃止（休止・再開）等に係る届出書（令和6年3月31日まで使用）

• 総合事業更新申請書 （ファイル名：koushinshinseisho.doc サイズ：59.50KB）
• 総合事業変更届出書 （ファイル名：henkoutodoke.docx サイズ：22.47KB）
• 総合事業廃止・休止・再開届出書 （ファイル名：haishi.kyuusi.saikaitodoke.docx サイズ：22.07KB）

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（ファイル名：kaigoyoboutodokedesyo.doc サイズ：47.50KB）

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住所地特例施設入所・退所連絡票

• 住所地特例施設入所・退所連絡票 （ファイル名：juusyotitokureinyuusyotaisyo.doc サイズ：33.50KB）

事業者連絡会

• 事業者連絡会申出書 （ファイル名：renrakukaimoushide.xls サイズ：27.00KB）
• 介護保険施設入所者等報告書（ファイル名：shisetunyuusyohoukoku.xls サイズ：33.00KB）

事故報告

• 事故報告書（様式第1号） （ファイル名：jikohokoku.xlsx サイズ：30.39KB）
• 様式第1号付属資料（例） （ファイル名：jikohokokufuzoku.xlsx サイズ：15.77KB）

地域密着型サービス

• 地域密着型サービス利用者等報告書 （ファイル名：riyouhoukoku.xls サイズ：33.00KB）

  対象：介護予防認知症対応型共同生活介護、小規模多機能型居宅介護、 提出期限：翌月5日まで

• 地域密着型サービス利用者等報告書（通所）（ファイル名：riyouhoukokutuusyo.xls サイズ：33.00KB）

  対象：地域密着型通所介護、提出期限：翌月5日まで

特例入所

• 介護支援専門員意見書（ファイル名：ikensho.xls サイズ：52.50KB）
• 介護老人福祉施設等特例入所意見書（ファイル名：ikensyo.xlsx サイズ：16.48KB）
• 介護老人福祉施設入所申込書兼調査書（ファイル名：moushikomikentyousa.xls サイズ：59.00KB）