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国民健康保険の給付

[2016年4月1日]

国民健康保険の給付

病気やけがをしたとき、保険証を提示し、お医者さんに医療費の一部(一部負担金といいます)を支払うだけで診療を受けることができます。残りの医療費は国民健康保険が負担します。

給付の対象

医師による診療、病気やけがの治療、治療に必要な薬や注射、治療のためのレントゲン撮影・検査、入院、看護の費用※入院時の食事代は診療費にかかる費用とは別に、1食100円から460円の範囲で自己負担していただくことになります。療養病床に入院したときの食事代および居住費にかかる自己負担について次のとおりです。食事代は診療費にかかる費用とは別に1食130円から460円の範囲内、居住費は、1日につき370円となります。

給付の対象ではないもの

以下のようなことが原因によるケガや病気の治療には保険証が使えません(保険給付の制限を受けます)。

  • 業務上(仕事、通勤中)のケガや病気
  • 故意の事故や犯罪によるケガや病気
  • ケンカや泥酔など著しい不行跡によるケガや病気
  • 飲酒運転や無免許運転、信号無視、脇見運転、スピード違反などが原因の交通事故によるケガ

また、これらのほかに、医師や国保保険者の指示に従わないときにも保険給付の制限を受けます。

療養費給付(現金払い)

 次のような場合は、いったん医療費を全額支払い、後日申請され審査を経て保険給付分の医療費の払戻しが受けられます。

やむを得ず保険証を使わずに診療を受けたとき

 急病などで、国民健康保険を取り扱っていない病院で診療を受けたり、旅行先などで急病になって保険証を提示せずに診療を受けた場合(国保保険者がやむを得ないと認めた場合)。

コルセットなど治療用装具の費用

 医師が治療上、コルセットなどを必要と認めた場合。

生血を輸血したとき

 手術などで生血の輸血をしたとき。

はり、きゅう、あんま、マッサージ師の施術を受けた場合

医師が治療上必要と認めた場合。

柔道整復師の施術を受けたとき

骨折やねんざなどにより、柔道整復師の施術を受けたとき(国保の取扱いをしている柔道整復師で施術を受けたときは、一部負担金で施術が受けられます)

海外旅行中などに国外で診療を受けたとき(海外療養費の支給)

申請により、医療費があとで支給されます。申請にはあらかじめ現地で書類を作成する必要があります。
また、治療を目的とした渡航による国外での医療費は対象外です。
※以上の療養費の支給を受けるためには、所定の手続きが必要です。町民課保険年金係に申請してください。

各給付について

 次の給付は、町民課保険年金係に申請してください。

出産育児一時金の支給

加入者が出産(妊娠84日以上の死産・流産を含む)したときに支給されます。

移送費の支給

医師の指示により入院や転院などのために医療機関に移送され、保険者が認めた場合に支給されます。

訪問介護医療費の支給

医師の指示で在宅医療を受ける人が訪問看護ステーションなどを利用したときも、保険証と一部負担金で診療を受けられます。

葬祭費の支給

加入者が死亡したとき、葬儀を行った人に支給されます。

高額医療費の支給

医療費が高額になり、病院で支払った一部負担金が自己負担限度額を超えた場合、その超えた額を支給します。
該当する方には約2ヶ月後に通知しますので、申請してください。
※病院で支払う一部負担金のうち、差額ベッド代など保険適用外にかかる費用及び食事代の本人負担分は、高額療養費の対象とはなりません。

高齢受給者証について

70歳の誕生月の翌月(1日生まれの方は誕生月)から後期高齢者医療制度に該当するまでは「保険証」とは別に「国民健康保険高齢受給者証」を交付します。
高齢受給者証は70歳の誕生月(1日生まれの方は前月)の下旬に郵送します。事前の手続きは不要です。
有効期限は8月から翌年7月までの1年間で、この間に75歳の誕生日を迎える方は誕生日の前日までとなります。
また、自己負担割合は毎年、前年の所得により見直しをおこない、7月中に新しい高齢受給者証を郵送します。

限度額適用認定証について

限度額適用認定証とは、70歳未満の国保加入者の方の医療費に係る窓口負担を軽減するため、事前に保険者(日の出町)が交付するもので、国民健康保険証と一緒に医療機関に提示することで、窓口負担が自己負担限度額までとなるものです(限度額は所得区分によって異なります)。
医療費の月額が高額になると予想される場合は、町民課保険年金係に申請をしてください。

※外来受診でも限度額適用認定証が利用できます。現在、外来受診で窓口負担が高額になる方は、限度額適用認定証の申請をお勧めします。
※限度額適用認定証の有効期限は、申請日の属する月の初日から最初の7月31日までです。自動更新はされませんので、期限後も必要な場合は申請してください。


国民健康保険税に滞納がある世帯の被保険者の方におかれましては、原則、限度額適用認定証の交付が受けられませんので、納め忘れのないようにご注意ください。

※高額療養費の支給対象となる療養を受け、当該療養の支払いにより生活が困難となるおそれがある場合に、療養を受けた被保険者の属する世帯の世帯主に、高額療養費の支払い算定額の80/100の範囲内での貸付けを行っています。

長期入院該当について

70歳未満で非課税の方、70~74歳で低所得者2の方は、過去1年間の合計入院日数が90日を超えた場合、申請することで食事代が減額されます(長期入院該当)。


 申請をした日の翌月の初日から長期入院該当となります。入院期間がわかるもの(領収書など)、保険証、既に交付された限度額適用・標準負担額減額認定証をご用意の上、申請してください。

一部負担金の減免及び徴収猶予制度

一部負担金の支払い義務を有する世帯主が、その利用し得る資産等の活用を図ったにもかかわらず、下記等に該当したことにより、著しくその生活が困難となり、一部負担金の減額または免除、または徴収猶予が必要であると認められた場合に、減額または免除は3か月以内、徴収猶予は6か月以内の期限に限って適用となります(減額及び免除については入院療養時のみ適用のため、外来療養の場合は徴収猶予になります)。


【対象者(一部のみ記載)】
1. 震災、風水害、火災等、これらに類する災害により死亡し、障がい者となり、または資産に重大な損害を受けたとき。
2. 失業等により収入が著しく減少したとき。

お問い合わせ

東京都 日の出町 町民課保険年金係

電話: 042-588-4110(内線284、285、286) ファクス: 042-597-4369

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