新型コロナウイルスワクチン接種証明書の交付について(発行料無料)
※ 郵送申請時の切手料金や、通信等にかかる費用は申請者の負担となります。

発行の申請をする前に ~すでにお持ちではありませんか?~
下記の画像ような予防接種済証または接種記録書は、どちらの書類もワクチン接種の事実を示す書類として、【日本国内専用】接種証明書と同様にご利用いただくことができます。お持ちの方は原則申請の必要がありません。
【海外・国内兼用】が必要な方、紛失・破損してしまった方、接種記録に誤りがあり接種証明書が必要な方は、新たに証明書をご申請ください。


新型コロナウイルスワクチン接種証明書について
新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(ワクチン接種証明書)は、予防接種法に基づいて各市町村で実施された新型コロナウイルスワクチン接種の事実を公的に証明するものとして、被接種者からの申請に基づき交付するものです。
旅券[パスポート]情報等を記載した【海外・国内兼用】と、旅券[パスポート]情報等の記載のない【国内専用】の2種類があります。
※ どの方法で申請いただいても、証明書に記載される内容は同じです。
※ 紙で交付する場合は、下記のような証明書を発行します。


対象となる人
- 接種時に日の出町に住民登録があり、日本の予防接種法に基づいた接種を受けた方
- (海外・国内兼用を申請する場合)旅券[パスポート]をお持ちの方
※ 転出入等の事情がある方は、日の出町に住民登録があった接種分のみの発行となります。

発行料
無料
※ 郵送申請時の切手料金や、通信等にかかる費用は申請者の負担となります。

接種証明書の意義など制度一般に関すること
厚生労働省新型コロナワクチンコールセンター
電話:0120-761-770
受付時間:午前9時から午後9時(土曜日、日曜日・祝日も実施)

郵送で申請する(紙版)

概要
紙版の接種証明書を、郵送で発行します。申請書を投函いただいてからお手元にお届けするまでに、10日程度かかります。
※ 発行した証明書をメール等で送付することはできません。
※ 郵送料は申請者の負担になります。

郵送申請のメリット
- マイナンバーカードが不要です。
- 発行された紙版の接種証明書は、コピーしても利用いただけます。

必要なもの ※ 各書類の詳しい内容は下記の「必要書類一覧」表を参考にしてください
- 申請書
- 現住所を確認できるご本人確認書類
- 接種記録を確認できる書類
- 切手を貼付した返信用封筒
- (海外・国内兼用のみ)パスポート
- (代理人の場合)委任状

申請方法
必要書類一式を「郵送申請の送付先」の住所へお送りください。証明書は郵送にて交付されます。書類に不備がない場合、10日程度で発行します。
※ 切手料金は申請者ご自身の負担となります。

必要書類
提出必須 | (1)交付申請書※1 | ・代理人による請求の場合、「代理人による請求の場合に必要」の書類が必要です。 ・発行できる接種証明書は、【海外・国内兼用】または【日本国内専用】のいずれか1種類です。旅券[パスポート]の提出があり、かつ交付申請書内の「申請する接種証明書の種類」で【海外・国内兼用】と【日本国内専用】の両方にチェックがされている場合または両方にチェックがされていない場合は、【海外・国内兼用】を発行します。 ・旅券[パスポート]の提出がなく、かつ交付申請書の「申請する接種証明書の種類」で【海外・国内兼用】と【日本国内専用】の両方にチェックがされている場合またはチェックがされていない場合は、【日本国内専用】を発行します。 |
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提出必須 | (2)返信用封筒・切手 | ・表面に返送先の住所と申請者本人の氏名を記載の上、必要な金額の切手を貼付してください(接種証明書はA4サイズ普通紙1枚です)。 郵便料金については、こちらから(別ウインドウで開く)ご確認ください。 ・料金不足の場合は「不足料金受取人払い」にて返送させていただきます。 ・返信先が本人以外となる場合は、本人の氏名を併記してください。 ・ご家族の分を一つの封筒で送付する場合は、宛名にはご家族分のお名前をお書きください(切手料金にご注意ください)。 |
提出必須 | (3)現住所が確認できる本人確認書類の写し | ・【本人確認書類として有効となる例】 マイナンバーカード(顔写真のある方)、運転免許証(両面)、健康保険証(両面)など ※ マイナンバー通知カードは本人確認書類にはなりません。 ※ 住民票は、マイナンバー(個人番号)が記載されている場合のみ有効です。 ※ 手書きの住所欄が未記入の場合は無効です。 |
提出必須 | (4)旅券[パスポート]の写し※2 | ・有効期間内のパスポートが必要です。 ・顔写真のあるページの写しを、文字が見切れていないことを確認のうえ、ご提出ください。 |
提出必須 | (5)接種記録を確認できる書類の写し(接種されたすべての回の記録がわかるもの)※3 | ・接種済証(直近の接種券の下半分)、接種記録書(接種されたすべての回の分)、予診票の控え(接種されたすべての回分)いずれかの写しをご提出ください。全体が鮮明に映っていることを必ずご確認ください。 ・紛失等により接種記録を確認できる書類が提出できない場合、申請書の該当欄にチェックをし、(5)以外の提出書類((1)から(4))をそろえて、ご申請ください。 ※ 接種記録を確認できる書類が提出されない場合、こちらで接種記録をお調べするため、発効までにお時間がかかることがあります。 |
代理人による請求の場合に必須 | (6)委任状※4 | ・委任者の氏名は本人の直筆である必要があります。 ・法定代理人等及び未成年者の保護者の場合、委任状は不要です。法定代理人等及び未成年者の保護者であることがわかる下記の書類の写しを提出してください。 【成年後見人・保佐人・補助人等】 成年後見登記制度に基づく登記事項証明書 【未成年者の保護者】 母子健康手帳の表紙、戸籍謄本、住民票の写しなど |
代理人による請求の場合に必須 | (7)代理人の本人確認書類の写し | ・【本人確認書類として有効となる例】 マイナンバーカード(顔写真のある方)、運転免許証(両面)、健康保険証(両面)など ※ マイナンバー通知カードは本人確認書類にはなりません。 ※ 住民票は、マイナンバー(個人番号)が記載されている場合のみ有効です。 |
旅券[パスポート]に旧姓・別姓・別名の記載がある場合に必須 |
(8)旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類の写し | ・旅券[パスポート]に旧姓・別姓・別名の記載がある場合は提出してください。 |
その他 | その他 | ・個別の事情により、上記以外の書類の提出を求めることがあります。 |
※1 接種証明書 交付申請書 PDF
※1 接種証明書 交付申請書 Excel
※2 旅券[パスポート]の写しの見本
※3 接種済証・接種記録書見本
※4 委任状 PDF
※4 委任状 Word

郵送申請の送付先
〒190-0192
東京都西多摩郡日の出町大字平井2780番地
いきいき健康課健康推進係ワクチン接種証明書担当
※ 裏面に差出人住所と氏名を記載してください。
※ 返信用封筒にも忘れずに切手を貼付してください。郵便料金については、こちらから(別ウインドウで開く)ご確認ください。

窓口で申請する(紙版)

概要
紙版の接種証明書を窓口で発行します。

窓口申請のメリット

必要なもの ※ 各書類の詳しい内容は上記の「必要書類一覧」表を参考にしてください
- 申請書
- 現住所を確認できるご本人確認書類
- 接種記録を確認できる書類
- (海外・国内兼用のみ)パスポート
- (代理人の場合)委任状

申請方法
窓口に必要書類をご提出ください。書類に不備がなければ即時交付されます。
※ まれに対応できる担当者が不在の場合があります。お越しになる前に事前にいきいき健康課健康推進係 042-588-5426までお電話をいただけると確実な対応が可能です。

窓口申請の場所
日の出町役場 いきいき健康課健康推進係(保健センター)
住所:〒190-0192 東京都西多摩郡日の出町大字平井2780番地

窓口申請の受付時間
平日 午前8時30分から午後5時まで
お問い合わせ
********************************************************日の出町新型コロナウイルスワクチン接種専用コールセンター
電話番号 : 042-588-5840
受付時間 : 平日 午前9時から午後5時
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