70歳・75歳日帰り人間ドック

• 町に引続き3年居住している方で、71歳または76歳の誕生日前までに人間ドックを受診可能な方
• 病気療養中・通院中の方は主治医に確認してください
• 町税等を滞納している場合は対象外となります
• 施設に入所または入居されている方、生活保護を受けている方は対象外となります

• 70歳の方は、自己負担が2万円程度あります。詳しくは申込時にご確認ください
• 75歳の方は、無料（基本コース費用の全額を町が負担）

※追加・オプション検診は自己負担となります

※自己負担分は町の医療費助成制度の対象ではありません（保険診療によるものは除く）

町指定医療機関（公立阿伎留医療センター、または日の出ヶ丘病院）

※医療機関により検診内容は異なります（申請の際にご確認ください）

下部から様式をダウンロードし、必要事項をご記入・押印の上、いきいき健康課健康推進係（保健センター）に提出ください。

70歳・75歳の方

1.日の出町人間ドック受診申請書

2.同意書

3.保険証

※保健センターに申請書類がございますので、お越しいただき、その場でご記入押印後、申請することも可能です。

※保険証と印鑑をご持参ください。

※70歳・75歳の誕生日を迎えてから申請をお願いします。

※申請後、受診票がご自宅に届きましたら、直接指定医療機関に電話連絡し予約をしてください。

※申請後であっても、対象年齢（70歳・75歳）で受診できない場合は助成対象外となります。

（申請後すぐに受診できませんので、期間に余裕をもって申請してください）

いきいき健康課　健康推進係（保健センター）　電話042-588-5426　内線504